小白 -
桥木病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,近年来其发病率
呈上升趋势.该病起病隐匿,发展缓慢,无自发缓解倾向,误
诊率高.本文收集1942年9月一2001年8月,以甲状腺结节
施行手术,术后病理证实桥本病27例并对其误诊原因和治
疗进行分析
临床资料
一,一般资料
1992年9月一2001年8月在我院外科手术治疗并经病
理证实确诊为桥本病的病例27例,全部女性,平均年龄38岁
(28一60岁),病程7天一12年,平均3.2年.全组病例均以
甲状腺肿为主要临床特征,分别误诊为结节性甲状腺肿14
例,甲状腺瘤8例,甲亢4例,甲状腺癌1例.结节质硬15
例,质中12例.自觉咽部不适1例,7例诉颈区疼痛,4例有
气管压迫症状,1例出现声嘶,1例并发颈淋巴结肿大.几毛
值正常18例,升高7例,降低2例.25例B超检查,均未提
示甲状腺炎
二,手术方式
双侧甲状腺次全切除18例,双侧甲状腺全切除1例,一
叶甲状腺次全切除8例.
三,病理结果
全组病例为桥本病,其中合并结节性甲状腺肿13例,合
并甲亢4例,合并甲状腺滤袍状腺瘤2例.
四,随访
术后全组均口服甲状腺,根据甲状腺功能(TIT, )检测结果
调整甲状腺素剂量,随访1月一10年,未出现明显甲减表现.
讨论
桥本病是一种自身免疫性甲状腺疾病,发病隐匿,症状
多样化,缺乏满意的临床诊断标准.有报道称川,凡遇有年
轻女性甲状腺呈弥漫性肿大,质韧或硬,有结节或表面不平
滑;甲状腺核素扫描示不规则凝集及稀疏;甲状腺B超示低
回声区;甲状腺球蛋白抗体(TCAb)和微粒体抗体(TMAb)阳
性,TSH增高则要考虑桥本病的诊断.甲状腺自身抗体
(TMAb,TCAb)的检侧结果对桥本病的诊断有高的敏感性和
特异性[tzl所以有将TMAb,TCAb阳性作为桥本病诊断的主
要依据.但由于基层医院对该相关项目检侧不齐备,加之
T, T,值的升降也非特异性,此是易造成误诊原因之一.细针
穿刺细胞学检查(FNAB)损伤小,并发症少,安全可靠,可以
重复穿刺,准确性高,是值得推荐的术前检查方法:而患者多
以甲状腺结节首诊,且与甲瘤,甲状腺肿,甲癌等之质地,硬
度不易区别,往往以上述疾病施行相应手术,此是误诊之另
一主要原因.本组27例均是女性,均以单例或双侧甲状腺
结节首诊,虽然有诉颐区疼痛,咽部不适等症状,但术前并未
考虑到桥本病之诊断以致误诊.至于桥本病与甲状腺癌的
关系,有证据表明;al,慢性甲状腺炎是甲癌的前期病变,两者
有共同的病因,即免疫缺陷与内分泌失调;另外,由干甲状腺
癌引发的腺体实质淋巴细胞浸润,慢性甲状腺炎可能合并淋
巴肉瘤,就是说,桥本病在临床与病理组织学改变上都是良
性的或缺乏典型的恶性表现,但存在潜在恶变倾向,部分病
例最后可演变成恶性.如临床确诊为桥本病,FVAB也支持,
甲状腺素片治疗无效者,要警惕桥本病合并甲状腺癌可能.
到目前为止,桥本病还没有十分有效的治疗手段一般
认为,这是一种不宜外科手术的疾病,主要用甲状腺素保守
治疗.手术治疗容易出现甲状腺与甲状旁腺功能低下,喉返
神经损伤等井发症.但是,王深明141指出,对于临床难以确
诊的桥本病,如合并有明显的甲状腺结节或甲亢和压迫症
状,即使怀疑桥本病,也应予以手术切除,因为许多甲状腺结
节可能是甲瘤,甲癌,甲状腺肿或需手术治疗的甲亢.公认
的手术指征是:当有气管受压影响呼吸,可疑结节庙变,颈前
疼痛加剧,伴随肿瘤及肿块过大,影响工作生活及美观,药物
治疗效果不佳,本人要求手术等.手术方案应个体化,对于
有明显气管压迫而无伴随疾病者,目前提倡的是只作甲状腺
峡部切除,以达到缓解呼吸不肠目的.若有伴随疾病存在,
则视术中冰冻切片报告作相应手术,良性疾病应尽可能保留
甲状腺组织,施行不必要的甲状腺次全切除术,将使甲状腺
功能丧失过多而致术后甲低发生.如证实甲癌存在,则按恶
性肿瘤标准施行手术.不管施行何种手术,术后均应长期甚
至终身口服甲状腺素治疗,定期复查甲状腺功能以调整甲状
腺素剂量.
豆豆staR -
桥木病又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎,近年来其发病率
呈上升趋势.该病起病隐匿,发展缓慢,无自发缓解倾向,误
诊率高.本文收集1942年9月一2001年8月,以甲状腺结节
施行手术,术后病理证实桥本病27例并对其误诊原因和治
疗进行分析
临床资料
一,一般资料
1992年9月一2001年8月在我院外科手术治疗并经病
理证实确诊为桥本病的病例27例,全部女性,平均年龄38岁
(28一60岁),病程7天一12年,平均3.2年.全组病例均以
甲状腺肿为主要临床特征,分别误诊为结节性甲状腺肿14
例,甲状腺瘤8例,甲亢4例,甲状腺癌1例.结节质硬15
例,质中12例.自觉咽部不适1例,7例诉颈区疼痛,4例有
气管压迫症状,1例出现声嘶,1例并发颈淋巴结肿大.几毛
值正常18例,升高7例,降低2例.25例B超检查,均未提
示甲状腺炎
二,手术方式
双侧甲状腺次全切除18例,双侧甲状腺全切除1例,一
叶甲状腺次全切除8例.
三,病理结果
全组病例为桥本病,其中合并结节性甲状腺肿13例,合
并甲亢4例,合并甲状腺滤袍状腺瘤2例.
四,随访
术后全组均口服甲状腺,根据甲状腺功能(TIT, )检测结果
调整甲状腺素剂量,随访1月一10年,未出现明显甲减表现.
讨论
桥本病是一种自身免疫性甲状腺疾病,发病隐匿,症状
多样化,缺乏满意的临床诊断标准.有报道称川,凡遇有年
轻女性甲状腺呈弥漫性肿大,质韧或硬,有结节或表面不平
滑;甲状腺核素扫描示不规则凝集及稀疏;甲状腺B超示低
回声区;甲状腺球蛋白抗体(TCAb)和微粒体抗体(TMAb)阳
性,TSH增高则要考虑桥本病的诊断.甲状腺自身抗体
(TMAb,TCAb)的检侧结果对桥本病的诊断有高的敏感性和
特异性[tzl所以有将TMAb,TCAb阳性作为桥本病诊断的主
要依据.但由于基层医院对该相关项目检侧不齐备,加之
T, T,值的升降也非特异性,此是易造成误诊原因之一.细针
穿刺细胞学检查(FNAB)损伤小,并发症少,安全可靠,可以
重复穿刺,准确性高,是值得推荐的术前检查方法:而患者多
以甲状腺结节首诊,且与甲瘤,甲状腺肿,甲癌等之质地,硬
度不易区别,往往以上述疾病施行相应手术,此是误诊之另
一主要原因.本组27例均是女性,均以单例或双侧甲状腺
结节首诊,虽然有诉颐区疼痛,咽部不适等症状,但术前并未
考虑到桥本病之诊断以致误诊.至于桥本病与甲状腺癌的
关系,有证据表明;al,慢性甲状腺炎是甲癌的前期病变,两者
有共同的病因,即免疫缺陷与内分泌失调;另外,由干甲状腺
癌引发的腺体实质淋巴细胞浸润,慢性甲状腺炎可能合并淋
巴肉瘤,就是说,桥本病在临床与病理组织学改变上都是良
性的或缺乏典型的恶性表现,但存在潜在恶变倾向,部分病
例最后可演变成恶性.如临床确诊为桥本病,FVAB也支持,
甲状腺素片治疗无效者,要警惕桥本病合并甲状腺癌可能.
到目前为止,桥本病还没有十分有效的治疗手段一般
认为,这是一种不宜外科手术的疾病,主要用甲状腺素保守
治疗.手术治疗容易出现甲状腺与甲状旁腺功能低下,喉返
神经损伤等井发症.但是,王深明141指出,对于临床难以确
诊的桥本病,如合并有明显的甲状腺结节或甲亢和压迫症
状,即使怀疑桥本病,也应予以手术切除,因为许多甲状腺结
节可能是甲瘤,甲癌,甲状腺肿或需手术治疗的甲亢.公认
的手术指征是:当有气管受压影响呼吸,可疑结节庙变,颈前
疼痛加剧,伴随肿瘤及肿块过大,影响工作生活及美观,药物
治疗效果不佳,本人要求手术等.手术方案应个体化,对于
有明显气管压迫而无伴随疾病者,目前提倡的是只作甲状腺
峡部切除,以达到缓解呼吸不肠目的.若有伴随疾病存在,
则视术中冰冻切片报告作相应手术,良性疾病应尽可能保留
甲状腺组织,施行不必要的甲状腺次全切除术,将使甲状腺
功能丧失过多而致术后甲低发生.如证实甲癌存在,则按恶
性肿瘤标准施行手术.不管施行何种手术,术后均应长期甚
至终身口服甲状腺素治疗,定期复查甲状腺功能以调整甲状
腺素剂量.
肖振 -
诊断
统计我院收治的47例桥本病患者中，误诊31例，占67.4%。前10年由于缺乏特殊检查，诊断均依靠术中病理检查，共误诊24例，占82.6%。主要误诊的疾病是甲状腺癌、结节性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎、甲状腺腺瘤、甲状腺功能亢进等。后10年误诊及手术明显下降，主要在诊断中注意以下几点。
一、临床表现：本病多见于中老年女性，女∶男为6～10∶1。发病缓慢，病程长。当甲状腺肿大时平均病期可达2～5年。常无意中发现，有时有疼痛、肿胀不适和轻度压迫症状。初期可有低热。少数伴有甲亢症候群，称桥本甲亢。后期大多在起病后5年内，随病情进展，甲状腺破坏及纤维化，多数患者出现甲减，即桥本甲减，并可有粘液性水肿表现。甲状腺肿大是本病最重要的体征，甲状腺呈对称性或非对称性肿大，质地坚韧、不平。中后期呈结节状，质硬。
二、甲状腺功能试验：甲状腺功能试验是非特异性检查，其结果有助于了解桥本病不同时期甲状腺功能状况，早期可正常或亢进，晚期为甲低表现。T3、T4、FT3、FT4降低，TSH升高，131I摄碘率常降低，甲状腺扫描分布不均。由于碘有机化障碍，过氯酸钾释放试验阳性，其阳性率为60.2%，但要注意假阳性。
三、免疫学检查：近年有报道认为甲状腺自身抗体测定对桥本病诊断有特殊意义。抗甲状腺球蛋白抗体(TGA)和甲状腺微粒体抗体(TMA)测定，95%的患者TMA明显增高，TGA在50%以上患者中明显增高，其滴度≥1∶2500可基本确诊。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)和酶免疫(EIA)检测TGA和TMA，在患者中阳性率也高，如两者结合，阳性率可达88%。采用抗甲状腺过氧化酶抗体(TPOA)测定，患者滴度明显升高，且可持续较长时间，甚至可达数年或10多年。我院近10年对各类甲状腺疾病常规作甲状腺功能及TGA、TMA检测，使桥本病的误诊、漏诊及手术率明显降低。
四、甲状腺细针穿刺抽吸细胞学检查(FNAC)：桥本病呈甲状腺滤泡细胞破坏、淋巴细胞浸润及纤维化。本组有12例是作此项检查才确诊。此方法简便，无严重并发症，在鉴别诊断有困难时是不可缺少的一种诊断手段。
本病的诊断标准目前尚不统一，1957年Fisher提出六项诊断标准即：①甲状腺肿，质硬不平；②60%～70%患者血清中抗微粒体抗体或甲状腺球蛋白抗体阳性；③血清TSH增高；④甲状腺扫描显示放射线分布不均匀；⑤碘过氯酸盐释放试验异常；⑥T4降低。其中2项阳性即可诊断本病，4项阳性者可确诊。我们认为诊断本病的主要依据是典型的临床表现+抗甲状腺自身抗体阳性。
治疗
一、桥本病的治疗主要是替代疗法和免疫抑制药物。常用方法是口服甲状腺素40 mg，每日1次或3次。一般用药后3～4周产生疗效，3～6个月内甲状腺缩小至正常。甲状腺素维持量为每日每千克体重100～150 μg，用药约2年左右。治疗效果一般满意。少数有复发倾向，需终生服药。肾上腺皮质激素可抑制抗体产生，减轻淋巴细胞浸润，从而加速症状改善，使腺体缩小。如发病较急骤、甲状腺肿大明显、有疼痛的患者可加用强的松10 mg，每日3次，用1～2个月后递减、停用。
二、桥本病一般不主张手术治疗，不适当的手术可促使甲状腺功能减退提早发生。只有发生下列情况时才考虑手术：(1)甲状腺肿大并有压迫症状，使用甲状腺素治疗后无明显缩小或继续增大，可行甲状腺部分或甲状腺次全切除术。术后需长期服用甲状腺素片。(2)临床上不能排除甲状腺癌，肿块质地坚硬、境界不清、不对称、伴有声音嘶哑等应尽早手术探查。正确的方法是先作局部切除快速病理诊断后再定手术方式。若甲状腺自身抗体阳性，为保持术后甲状腺功能，切除应限制在较小范围内。桥本病需手术处理的病人不多，只有错误诊断才造成不合理的手术。所以，在作各类甲状腺手术时，发现腺体苍白、质硬有细结节、切面呈黄白色时要想到本病，应先作腺体小部分切除，快速病理检查，以防甲状腺癌的误诊和桥本病的漏诊