V1V2V3R波倒置T段抬高是什么原因？

异常Q波 诊断标准:Q波时间≥0.04s、深度≥后继R波的1/4、Q波出现粗钝与切迹。 1、异常Q波的临床分析诊断: 1)avR导联可出现异常Q波为正常。 2)avL导联可出现异常Q波，若P波直立;若同导联P与T波均倒置，多系正常情况，可见高侧壁心肌梗塞不典型表现。 3)I，avL导联同时出现异常Q波，除高侧壁心肌梗塞外，可见于: ①左前分支阻滞 ②A型预激综合征 ③左房扩大与右室肥大:可在I，avL导联引起位置性Q波;(当右心室肥大室时其QRS 向量环投影于I、avL导联轴负侧)，同时出现二尖瓣型P波，V1导联出现高R波或rsR" 型，电轴右偏等改变。 ④右位心:P波与T波均倒置，胸导联V1-V5均呈rS型，r波逐渐降低，V5R与V6R可出 现qR型。 4)III导联出现异常Q波，深吸气后呈QS型或rS型(或R)型属于正常现象。急性肺梗塞、左束支传导阻滞，负向预激波，迷走神经功能增高也可出现。 5)III、avf导联出现Q波下壁梗塞可能大，如同时伴有下述变化一项即可诊断: ①II导联出现小q波 ②出现T波倒置及/或ST段抬高 ③右胸导联T波高耸与ST段压低 ④V1导联的R/S≥1，特别是以前V1导联呈rS型者，若深吸气或采取坐位后缩小或QS变 为rS或R，无ST段及T波改变，可能属于正常现象。 ★在Ⅲ导联出现了异常Q波，如何确定其性质，是下壁心梗还是正常变异，鉴别参照如下五点: a、观察P Ⅲ、T Ⅲ的方向:若P Ⅲ↑， T Ⅲ ↓，高度疑似下壁心梗;若P Ⅲ ↓， T Ⅲ ↑，属正常变异，无意义。 b、观察Ⅱ、aVF导联: 若均出现异常Q波，下壁心梗确定无疑。 c、观察T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF:若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↓，则异常 Q诊为病理Q或心梗Q;若T Ⅱ、 Ⅲ、 aVF ↑， 则心梗可能性不大，Q Ⅲ意义不大。 d、动态观察Q波出现:这是非常重要一项指标，既往Ⅲ导无Q波，现出现Q波，则肯定是下壁心梗(尽管Q波时间、宽度未达标准) e、深吸气后屏气记录Ⅲ导联，Q波逐渐变小或消失为正常变异，若Q波不变或轻微变化则可诊断下壁心梗。 6)II、III、avF导联出现异常Q波或大QS型，除下壁心肌梗塞外尚可见于急性肺梗塞，左后分支阻滞，预激综合征，左束支传导阻滞合并电轴明显左偏， 三尖瓣脱垂。 7)右胸导联(V1-V2)出现异常Q波，不论Q波如何微小，只要出现后继r或R波，多属病理情况，但可见QS波。 ①前间壁心肌梗塞多伴同导联T波深倒置及/或ST段抬高。 ②右心室肥大，V1、V2导联可出现qr型，R波≥0.7mv电轴右偏并可见肺型P波。 ③右心房扩大，V1、V2导联可出现qR或QR型，但V2及左胸导联可出现导常Q波同时T 波倒置，右胸导联P波电压增高，电轴右偏。 ④急性肺梗塞。 ⑤频率性间隔局部阻滞，当心率过快或房早呈室性差异性传导时，在V1-V3导联可出现Q波(可能由于左间隔支暂时性功能阻滞可引起间隔局部阻滞所致)非差异传导时正常心博(V1-V3导联)仍呈rs型。 ⑥右束支传导阻滞可呈qr或QS型，qrs波≥0.12”V5、V6、I导联可出现宽S 波(起始r处于等电位线)如伴同导联T波深倒及/或ST段抬高则可能合并前间隔心 肌梗塞。 ⑦逆钟向转位(正常变异):V2或V3异联偶可出现qR或QS型，V1或V3，R呈rs或RS型，V3的左导联呈qR或R型。 ⑧若呈QS型，除前间隔壁心肌梗塞外，左室肥大，左束支传导阻滞，B型预激综合征，肺气肿，慢性肺心病及某些健康人也可出现。 8)中间导联(V3-V4)可出现异常Q波或QR除前壁心肌梗塞外: ①呈QS型时，若V1或V2导联呈RS或qR型，以右室肥厚最为可能，通常出现心电轴右偏，若V1及/或V2导联出现rs或RS型，以前间壁心肌梗塞可能性大。 ②若V1-V4导联均可呈QS型可能系正常情况，V5导联呈QS型可见于慢性肺心病，也可见于前间壁心肌梗塞，QS出现顿挫，则可确诊。 9)左胸导联(V5-V6)出现异常Q波，除前壁心肌梗塞外，有如下可能: ①若Q波深窄后继R波高大，可见于原发性主动脉瓣狭窄(IHSS)以左室肥厚(舒张期负荷过重型)以及迷走神经功能过高等。 ②呈QS型，V1-V4导联出现RS、qR或R型时，多系右室肥厚，如伴心电轴右偏，右房增大等即可确诊。V1-V4导联可呈QS波形。 ③可见于肥厚性梗阻性心肌病，C型预激综合征。 三、非梗塞性Q波 Q波多窄〈0.04秒R波较高无ST-T期改变T波直立，Q波常孤立出现，并常伴心电轴偏移，如在上下一肋间描记Q波消失。 常出现以下疾病: 1)肺心病:有Q波导联T波常直立，I导联主波多向下，同时伴肺心病心电图改变表现，若病情好转Q波即消失。 2)预激综合征:除预激特点外，多呈QS波同导联T波即消失。 3)脑血管病变:蛛网膜下腔出血者可见Q波，常V4-V5导联明显，也可波及V3、V6、I、II、avL、avF导联，多数一周左右恢复。同时伴QT延长，T波高耸、低平或倒置，ST段降低及高U波等。 4)心肌病:其Q波多<0.04秒呈QR型R波较高R/Q>1T波直立. 5)急性坏死死性心肌炎:有类似心肌梗塞呈QS型。 6)束支传导阻滞: ①左束支传导阻滞:V1、V2、V3，有时III、avF导联可出现QS型。 ②右束支传导阻滞:V1导联通常呈rsR"型，有时起始r波处在等电位线其后S波酷似q波而呈qR型。 ③左前分支阻滞:V1、V2导联可出现qrS型。 7)心室肥厚 ①左室肥厚，V1、V2导联出现QS型，但左胸导联仍呈qR型，R波高大，无导常Q波，低一肋间呈rS型。 ②右室肥厚:右胸导联出现QR型，但V4、V5导联无异常Q波，Rv1增高。 8)心肌肿瘤:无特异性，偶见异常Q波，可伴P波异常，ST段改变、低电压等。 9)心脏外伤:偶见QS型改变。 10)其他:如肥胖、心脏横位时avF导联可呈QS型，顺钟向转位时，V1-V3可呈QS型，电解质紊乱者及少数正常人亦可出现。

ST段抬高的心电图在我们的临床工作非常常见，如何进行快速的鉴别诊断也是我们经常需要面临的问题。

“卷首语”

《读心术：学习心脏病诊疗的真功夫》，是“医学界心血管频道”和“哈特瑞姆心脏之声”联袂推出的精品栏目。

该栏目邀请北京朝阳医院刘兴鹏教授和田颖教授，精选有教学价值的案例进行解读，每半月更新一次，于层层剖析中掌握临床“读心术”，于抽丝破茧中练就诊疗“真功夫”，旨在搭建一个交流、学习的平台，帮助临床医生提升诊疗水平。

我们先来重温一下ST段的基础概念：

ST段是指QRS波终末（J点，或ST交界点）至T波起点的间期。ST段对应的是心室肌动作电位的平台期。

大约75%左右的正常成年人，其肢体导联的ST段呈等电位线；

在肢体导联中，ST段可能较等电位线高出0.1mV，或略有压低但不能超过0.05mV；

在胸前导联中，V1-V3的ST段可能正常地高出等电位线达0.3mV，但在V4、V5导联中便很少高于0.1mV；

在任何一个胸前导联中，ST段都不应压低超过0.05mV。

图1:ST段的示意图

为了进一步确定有无ST段的偏移，根据2009年国际指南的推荐：一般以TP段和PR段作为基线。

PR段：从P波终末到 QRS波起点；

TP段：T波终末至P波起点；

图2:ST段的基线示意图

那么，哪些情况下可以出现ST段抬高呢？让我们一起来总结一下：

急性心梗；

左心室肥厚；

完全性左束支阻滞或室内阻滞；

早期复极波；

心包炎；

应激性心肌病；

陈旧性心梗合并室壁瘤形成；

Brugada综合征；

预激综合征或室上速；

高钾血症或高钙血症；

正常变异；

……

当看到心电图中的ST段抬高，我们首先需要排除最紧急的情况：急性心梗！！！

如图3所示为49岁男性，因胸痛持续不缓解于急诊就诊，心电图可见V1-V6导联ST段弓背向上抬高，需要首先考虑前降支急性闭塞所造成的急性前壁心梗。

图3：49岁男性，因胸痛持续不缓解于急诊就诊

其次，我们还需要排除最不紧急的情况：继发性ST段抬高！

如图4所示为71岁老年女性，高血压病30年，心电图可见V1-V3导联ST段呈上斜型抬高，avL导联振幅>1.2 mV，故存在着左心室高电压。结合患者的多年高血压病史，当患者存在左心室肥厚时，心室肌的除极异常会导致心室肌的复极发生异常，因此考虑ST段抬高为继发性改变。

图4: 71岁女性，高血病30年

当心电图呈完全性左束支阻滞时，也可以出现明显ST-T改变。而通常在心电学的定义中，完全性左束支阻滞的心电图诊断标准为：

（1）QRS波群时限≥120 ms；

（2）V1、V2导联呈rS波（其r波极小，S波明显加深增宽）或呈宽而深的QS波；I、avL、V5、V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹；

（3）I、V5、V6导联q波消失；

（4）V5、V6导联R波达峰时间>60ms；

（5）ST-T方向通常与QRS主波方向相反。

如果患者存在胸痛症状，完全性左束支阻滞是可以掩盖急性心梗的心电图改变的，因而可能延误急性心梗的及时、正确的诊断，进而也将影响临床疗效。自1953起至今，将近70年的时间里，心电学者们推荐了下列四种方法来为之鉴别：

▎Cabrera征（1953年～1986年） 敏感性：91% 特异性：91%：

心电图的V3～V5导联中至少两个导联存在S波或QS波的降支或升支出现了宽而深切迹，且时限≥50 ms，即需要考虑CLBBB+AMI的可能；

▎Sgarbossa标准（1996年提出） 敏感性：34% 特异性：98%：

①任何导联出现了与QRS波的主波同向的ST段改变，≥1 mm（5 分）；

②V1~V4导联的ST段压低≥1 mm（3 分）（相当于同向）；

③任何导联出现了与QRS波的主波反向的ST抬高改变≥5 mm（2 分）。

判断标准：上述积分≥3分，即为阳性。

▎Smith标准（改良的Sgarbossa 标准 2012年提出） 敏感性：62% 特异性：91%：

①ST段抬高的振幅（反向改变）与S波的振幅比值≥0.25；

②ST段压低的振幅（反向改变）与R波的振幅比值≥0.30。

同时，特别强调了心电图的动态演变在AMI诊断中的重要性。

▎Marco标准（巴塞罗那标准 2020年提出） 敏感性：95% 特异性：89%：

①任何导联，QRS波振幅正常，出现了与QRS波的主波同向的ST段改变≥1 mm；

②任何导联，QRS波呈“低电压”（振幅<0.6 mV，发生率：94%)，出现了与QRS波的主波反向的ST段改变≥1 mm；

判断标准：上述一项达标，即为阳性。

图5：完全性左束支阻滞

再次，我们还需排除非急性缺血原因导致的ST段抬高相关的心脏疾病。此时，我们需要关注的是ST段抬高究竟是出现在广泛导联？还仅仅只是局限的导联？

如图6所示为53岁女性，冠脉搭桥术后3天，心电图可见V2-V6、I、avL、II、III、avF导联可见广泛导联ST段抬高，结合患者有切开心包的病史，故首先考虑急性心包炎的心电图表现。

图6: 冠脉搭桥术后3天的心电图

原发的Brugada综合征在我们的临床工作中虽然并不常见，但是，继发性的Brugada波样改变却能经常遇到。如图7所示为31岁女性，不典型胸痛，冠脉造影阴性。心电图可见V1、V2导联ST段呈穹窿型抬高，故考虑Brugada波。

我们来一起了解一下，Brugada综合征的心电学特征：

1）类似完全性右束支阻滞图形的显著J波；

2）ST段呈穹窿型或马鞍型抬高，伴或不伴有T波倒置；

3）多发生在右胸导联（V1~V3导联）；

4）可因心率变化或药物作用而发生心电图的改变；

5）致命性室性心律失常（VT/VF）发作可引起晕厥或猝死；

6）部分有家族史。

可诱发Brugada样心电图改变的药物及因素有：抗心律失常药物、抗心肌缺血药物、三环类抗抑郁药、四环类抗抑郁药、H1受体阻滞剂、可卡因中毒、酒精中毒、葡萄糖+胰岛素极化液、退热药（如特酚伪麻片：可同时阻断Na+和Ca2+通道，极易诱发婴幼儿ST段抬高及2相折返）。

图7: 31岁女性，不典型胸痛，冠脉造影阴性

最后，还要排除非心脏原因所导致的ST段抬高。如图8所示，44岁男性，常规体检心电图检查，且无临床症状，考虑ST段抬高的原因为早期复极波。

图8：早期复极波

小结

临床上，众多病因可以使心电图出现ST段抬高；

对于ST段抬高的心电图，首先应除外AMI，其次是除外继发于除极（QRS波）异常的ST段抬高，再次是除外非缺血相关心脏疾病导致的ST段抬高，最后是电解质异常、正常变异或者是其它原因；

除心电图表现外，我们需要密切结合病史及其他辅助检查，有助于提高ST段抬高鉴别诊断的准确性。

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专家介绍

刘兴鹏

刘兴鹏 主任医师、教授、博士生导师。现任首都医科大学附属北京朝阳医院心律失常科主任。哈特瑞姆心脏医生集团创始人。

刘兴鹏大夫心电图时间2.0：全年50期理论教学课程，视频形式，每期20-30分钟，每周精选一个和临床实践高度相关的心电图话题进行透彻解读，采用新颖的直接从图形入手的教学方法，循序渐进，最终构建出完整的临床心电图学知识架构。另有配套的案例分析课和互动答疑课，在哈特瑞姆APP上独家放送，期待您的学习。

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本文首发：医学界心血管频道

讲课专家：刘兴鹏 北京朝阳医院、哈特瑞姆心脏医生集团创始人